Научная статья про «Спутник V» вышла еще в феврале, а ВОЗ и Евросоюз вакцину до сих пор не одобрили. С ней что-то не так?

1. Что случилось?

Вакцинация в России, вместо ожидаемого мощного роста, пошла на спад. Подстегнуть кампанию могло бы признание «Спутника V» международными регуляторными агентствами: Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейским медицинским агентством (EMA). Но этого до сих пор не произошло.

С момента публикации статьи об исследовании III фазы «Спутника» в журнале The Lancet прошло уже четыре месяца, с начала экспертизы EMA — почти три. Может сложиться впечатление, что про российскую вакцину уже все давно известно и регуляторы просто тянут время. Однако это не так — «Спутник V» до сих пор нельзя назвать вакциной, исследованной так же хорошо, как препараты, уже получившие авторизацию EMA и других медицинских агентств.

2. Скажите просто, «Спутник V» — это плохая вакцина?

Нет, хорошая. Качество самой вакцины и качество ее исследований — это разные вещи. Поэтому, если даже в исследованиях препарата есть какие-то белые пятна, это не делает саму вакцину плохой. На основании уже имеющихся данных — двух публикаций в The Lancet (одна — по фазе I/II, вторая — по фазе III), опыта вакцинации в России, Аргентине и других странах — уже можно однозначно утверждать, что польза от этой вакцины многократно превосходит риски отказа от вакцинации. Но говорить о том, что про «Спутник V» все давно понятно, тоже неправильно — поэтому экспертизы ВОЗ и ЕМА не являются формальностью.

3. А публикации в научном журнале недостаточно? Там ведь «Спутник» тоже изучали независимые эксперты…

Это очень разные экспертизы. Да, в обоих случаях данные, поданные разработчиком вакцины, оцениваются независимыми экспертами. Но на этом сходство заканчивается.

• Перед публикацией в журнале статью рецензируют два-три независимых специалиста, которые оценивают прежде всего научную значимость работы и соответствие результатов исследования тем выводам, что делают авторы.
• На этапе регистрации экспертов гораздо больше, и у них задача совсем иная: им нужно на основании всех имеющихся данных (в том числе тех, что не имеют отношения к исследованию на добровольцах) понять, превосходят ли преимущества регистрации вакцины те риски, которые могут возникнуть при ее практическом применении.

Рецензенты научных статей, например, не оценивают условия производства вакцины, не приезжают с инспекцией к разработчику и не оценивают опыт применения вакцины в реальных условиях в других странах, где вакцина зарегистрирована.

Некоторые ученые считают, что публикация в The Lancet в случае «Спутника» стала в общественном мнении заменой такой экспертизы, а научные журналы для этого вовсе не предназначены.

4. В чем именно может быть проблема? Что про «Спутник» еще не ясно?

Белые пятна есть в разных местах. Они касаются эффективности, безопасности и других вопросов. Например, протокол исследования «Спутника» не опубликован (в отличие от протоколов по западным вакцинам). А это главный документ, по которому проводится клиническое исследование. В нем зафиксированы основные вопросы, на которые должно ответить исследование, и те конкретные шаги, которые должны сделать врачи-исследователи, добровольцы и аналитики, чтобы на эти вопросы ответить.

У регуляторов протокол есть, его подают вместе с другими документами, но его отсутствие в широком доступе не добавляет доверия к вакцине со стороны публики.

5. При чем тут публика? Главное же регуляторы…

Возможно, с протоколом есть проблемы. Во всяком случае, эксперты, которым удалось с ним ознакомиться, говорят об отсутствии четких правил, по которым врач-исследователь должен отправлять добровольцев на ПЦР, если у него возникало подозрение о заболевании. Без таких критериев остается пространство для искажения (осознанного или нет) показателей эффективности.

Еще одно белое пятно касается не эффективности, а безопасности «Спутника V». Дизайн III фазы исследования позволяет быстро отслеживать все более-менее частые нежелательные явления (кстати, недавно в Сан-Марино было сделано независимое исследование «побочек» вакцины), но найти что-то действительно редкое — вроде тромбозов, которые были обнаружены при прививке вакциной AstraZeneca, — можно только на пострегистрационной стадии. Этим занимаются службы фармаконадзора тех стран, где применяют вакцины. Формально они есть и в России, но фактически не работают, как нужно в данном случае.

Надзор отдан на откуп самим потребителям медицинских препаратов: они, конечно, могут пожаловаться на нежелательную «побочку», если связывают ее с вакциной, но превентивно отслеживать судьбу всех вакцинированных и анализировать эти данные в России никто не будет. В результате для возможных редких побочных явлений «Спутника» приходится ориентироваться на данные из Аргентины, где они собираются более тщательно. Но для западных вакцин таких исследований куда больше.

Есть и менее важные замечания. До сих пор, например, не опубликованы исследования вакцины на животных, которые были завершены еще в начале 2020 года. Конечно, это не так важно, как данные о людях, но при принятии решения о регистрации препарата эта информация тоже учитывается.

6. Все это похоже на какие-то бюрократические придирки… Вакцина-то помогает, вы сами говорите!

Тут важно, есть ли альтернатива. В условиях, когда другой вакцины просто нет, все это может быть и не так важно. Но в ЕС зарегистрированы уже несколько вакцин, не имеющих таких белых пятен в своем портфолио. И этим может объясняться более тщательный подход регулятора к экспертизе. Правда, если смотреть за пределы Европы и США (а это важно для ВОЗ), альтернатив действительно мало.

Во-вторых, есть два важных вопроса, в которых знания о «Спутнике» пока принципиально отличаются от знаний о вакцине Pfizer/BioNTech, AstraZeneca и некоторых других западных вакцин. Это:

• эффективность против новых штаммов
• эффективность вакцины для снижения вероятности тяжелых болезней и смерти

Как уже писала «Медуза», по крайней мере вакцина производства Pfizer/BioNTech точно эффективна в обоих случаях — на это указывают прямые данные из Израиля, Катара и других стран. По «Спутнику» таких прямых данных нет. Это не значит, что российская вакцина хуже — скорее всего, она ничем в обоих отношениях отличаться не будет. Но прямых данных такого рода нет.

По информации от РФПИ, в мае планировалась публикация статьи, где такие данные могли быть частично собраны по результатам кампании вакцинации в России. Однако то, что уже стало известно из пресс-релиза фонда, никак не похоже на полноценное исследование по современным меркам: из-за некорректного сравнения групп вакцинированных и невакцинированных никаких надежных выводов из заявления сделать нельзя — придется снова ждать полноценную публикацию.

7. То есть «Спутник» хороший, но западные вакцины лучше?

Вполне может оказаться, что «Спутник V» вообще лучшая вакцина на планете. Но это нужно еще доказать — с помощью тщательных, аккуратных и сделанных по современным нормам пострегистрационных исследований, открытой публикации всех данных. Такие возможности у разработчиков есть — вопрос в том, захотят ли они ими воспользоваться.

Александр Ершов